Aufnahme-Antrag
BDDH - Berufsverband der Deutschen Hämostaseologen e.V.
Hiermit beantrage ich
Name: ........................................................................................................................
Anschrift: ...................................................................................................................
Geb.-Datum: ..............................................................................................................
Tel.-Nr.: ................................................... Fax-Nr.: ....................................................
Email: ........................................................................................................................
meine Mitgliedschaft im Berufsverband der Deutschen Hämostaseologen e.V. (BDDH e.V.).
Es bürgen:
1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
Bitte buchen Sie den Mitgliedsbeitrag von 50 € pro Jahr per Einzugsermächtigung von meinem
Konto ab. Der Widerruf dieser Einzugsermächtigung ist jederzeit möglich.
Konto Nr.: ...................................................................................................................
Bank: ..........................................................................................................................
Bankleitzahl: ……….......................................................................................................
Kontoinhaber: .............................................................................................................
Ort, Datum: .............................................................. ..................................................
Stempel, Unterschrift: ............................................... ...................................................
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An den Schriftführer vom
Berufsverband der Deutschen Hämostaseologen e.V.
Dr. Berthold Siegmund
im Hause der Praxis Dr. med. Hartmut Pollmann
Loerstraße 19
48143 Münster
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