Aufnahmeantrag als PDF [50 KB] herunterladen
BDDH - Berufsverband der Deutschen Hämostaseologen e.V.
Hiermit beantrage ich
Name: .............................................................................................................................
Anschrift: ........................................................................................................................
Geb.-Datum: .......................................................
Tel.-Nr.: ................................................... Fax-Nr.: .........................................................
Email: ..................................................................................................................................................................................
meine Mitgliedschaft im Berufsverband der Deutschen Hämostaseologen mit Sitz in 48143 Münster, Loerstr. 19.
Es bürgen:
1. ..............................................................................
2. .....................................................................................
Bitte buchen Sie den Mitgliedsbeitrag von 50 € pro Jahr per Einzugsermächtigung von meinem Konto ab. Der Widerruf dieser Einzugsermächtigung ist jederzeit möglich.
Konto Nr.: ......................................................................................................
Bank: .............................................................................................................
Bankleitzahl: ………............................................................................................
Kontoinhaber: .................................................................................................
Ort, Datum, Unterschrift: ...................................................... ............................... ..............................................................
____________________________________________________________________________________________________________________________
An den
Berufsverband der Deutschen Haemostaseologen
im Hause Praxis Dr. med. H. Pollmann
Loerstr. 19
48143 Münster